Ботокс

МИБП, оказывает миорелаксирующее действие. Протеиновый комплекс, получаемый от Clostridium botulinum, состоит из нейротоксина типа А и некоторых др. белков. В физиологических условиях данный комплекс распадается и высвобождается чистый нейротоксин.

Молекула ботулинического токсина состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с мол.массой 100 тыс.Da) и легкой (с мол.массой 50 тыс.Da) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство к связыванию со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает цинкзависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25 тыс.Da (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза. Первый этап действия ботулинического токсина - специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной (процесс занимает 30 мин). Второй этап - интернализация связанного токсина в цитозоль посредством эндоцитоза. После интернализации легкая цепь действует как цинкзависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация.

При в/м введении развивается 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон, посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса, и ингибирование активности мышечных веретен, посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность lA-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения и эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов (клинически это проявляется выраженным расслаблением мышц в месте инъекции и значительным уменьшением боли). Наряду с процессом денервации, в этих мышцах протекает процесс реиннервации путем появления боковых отростков нервных терминалей, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4-6 мес после инъекции.

При в/к инъекции в области локализации эккринных потовых желез (подмышечные впадины, ладони, стопы) развивается блокада постганглионарных симпатических нервов и прекращается гипергидроз на 6-8 мес.

При введении в терапевтических дозах ботулинический токсин не проникает через ГЭБ и не вызывает системных эффектов.

Блефароспазм; гемифациальный спазм; паралитическое косоглазие; спастическая кривошея; локальный мышечный спазм у взрослых и детей старше 2 лет (в т.ч. детский церебральный паралич и спастичность).

Гиперчувствительность, миастения, миастенические и миастеноподобные синдромы (в т.ч. синдром Ламберта-Итона); инфекции мягких тканей в месте инъекции, одновременный прием аминогликозидов или спектиномицина, беременность, период лактации, детский возраст (до 2 лет).

Аллергические реакции; местные реакции (микрогематомы, боль в месте инъекции); при применении препарата в высокой дозе (более 200 ЕД) - слабость. При лечении блефароспазма, гемифациального спазма - птоз, слезотечение, сухость глаз, светобоязнь, лагофтальм, эктропион, кератит, диплопия, энтропион, экхимоз в мягких тканях глазного яблока. При лечении динамической деформации стопы - слабость в ногах (местная), нарушение походки, судороги ног, лихорадка, боль в коленях, лодыжках. При инъекции в обе кивательные мышцы - дисфагия. Тошнота, сонливость, головная боль.Передозировка. Симптомы: слабость, парез инъецированных мышц.

Лечение: специфический ботулинический антитоксин эффективен в течение 30 мин после инъекции; при необходимости - реанимационные мероприятия.

Дозы и место введения определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности (для более точной локализации инъецируемых мышц применяется электромиографический контроль). Максимальная суммарная доза у взрослых - 350 ЕД; средняя суммарная доза при введении в мышцы лица - 25-100 ЕД, в мышцы шеи - 100-200 ЕД, в мышцы конечностей - 50-300 ЕД. Токсическая доза - 38-42 ЕД/кг. Максимальная суммарная доза у детей старше 2 лет - 12 ЕД/кг (не более 300 ЕД). Интервал между повторными инъекциями должен быть не менее 2 мес.

Блефароспазм. Введение разбавленного препарата производится стерильной иглой размером 27-30. Электромиография не требуется. Начальная рекомендуемая доза - 1.25-2.5 ЕД (0.05-0.1 мл для каждого участка) вводится в срединную и боковую круговую мышцу верхнего века и боковую круговую мышцу нижнего века. Дополнительные участки для инъекций - область бровей и верхняя лицевая область. Начальный эффект от инъекции препарата заметен через 3 дня, достигает наивысшего результата через 1-2 нед по окончании курса лечения. Курс лечение - до 3 мес. При повторном курсе возможно увеличение дозы в 2 раза, при недостаточной эффективности начального курса. Начальная доза должна не превышать 25 ЕД на глаз. Уменьшение интервала между курсами не повышает эффективность лечения. Общая доза должна не превышать 100 ЕД на каждые 12 нед.

Гемифациальный спазм - лечение проводится как при одностороннем блефароспазме. Для определения пораженных малых околоротовых мышц может быть необходим электромиографический контроль.

Спазм мышц шеи - инъекции проводятся иглой размером 25, 27 или 30. Рекомендуемые дозы и участки. Тип 1, вращение головы в сторону плечевого подъема. Группы мышц: sternomastoid, levator scapule, scalene, spenius capitis, trapezium. Общая дозировка, количество участков: 50-100 ЕД, не менее 2 участков; 25-50 ЕД, 1-2 участка; 25-75 ЕД, 1-3 участка; 25-100 ЕД, 1-8 участков.

Тип 2, простое вращение головы. Группы мышц: sternomastoid. Общая дозировка, количество участков: 25-100 ЕД, не менее 2 участков при приеме более 25 ЕД.

Тип 3, опрокидывание головы к плечевому подъему. Группы мышц: sternomastoid, levator scapule, scalene, trapezium. Общая дозировка, количество участков: 25-100 ЕД в заднем крае, не менее 2 участков при приеме более 25 ЕД; 25-100 ЕД, менее 2 участков; 25-75 ЕД, не менее 2 участков; 25-100 ЕД, 1-8 участков.

Тип 4, спазм двусторонней задней шейной мышцы с поднятием лица. Группы мышц: spenius capitis и cervicis. Общая дозировка, количество участков: 50-200 ЕД, 2-8 участков, двустороннее воздействие.

В любой отдельный участок вводится не более 50 ЕД. Чтобы не возникло затруднения дыхания, инъекции в sternomastoid проводятся с одной стороны. Общая доза препарата за 1 курс - не более 200 ЕД. Клиническое улучшение наступает в первые 2 нед, максимальный эффект - через 6 нед. Повторные курсы проводятся, когда клинический эффект убывает, но не ранее чем через 10 нед.

Детский церебральный паралич - инъекции проводятся иглой размером 23-26. Препарат вводится в каждый из 2 участков в срединной и боковой головках пораженной мышцы gastrocmenius. При гемиплегии рекомендуемая доза - 4 ЕД/кг в пораженную конечность. При диплегии - 6 ЕД/кг, разделенные между пораженными конечностями. Клиническое улучшение - в первые 2 нед. Повторные курсы проводятся, когда клинический эффект убывает, но не ранее чем через каждые 2 мес.

Правила приготовления раствора для инъекций: лиофилизированный порошок разводят стерильным 0.9% раствором NaCl без консервантов (1, 2 или 4 мл) до требуемой концентрации. Растворитель следует вводить аккуратно, посредством легких вращательных движений флакона порошок перемешивают с растворителем до получения прозрачного бесцветного раствора (грубое встряхивание и образование пены может привести к денатурации препарата). Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, такой флакон следует уничтожить. Приготовленный раствор вводят с помощью стерильной иглы калибра 27-30. После инъекции шприцы и иглу следует уничтожить с помощью методов, предусмотренных для уничтожения биологических отходов.

Перед назначением препарата следует принимать во внимание анатомические особенности и любые изменения вследствие прошедших хирургических операций. Не следует превышать рекомендуемые дозы и частоту приема. Осложнения после инъекции исключительно редки и могут наступить при травме иглой жизненно важных структур (нервов, сосудов, трахеи) в случае неквалифицированного выполнения процедуры.

Антитела к гемагглютинин-комплексу ботулинического токсина образуются у 1-5% пациентов после повторных инъекций. Образованию антител способствуют введение больших доз препарата (более 250 ЕД) через короткие промежутки времени (менее 2 мес), бустерные инъекции (малыми дозами через короткие промежутки времени). В случае образования антител к ботулиническому токсину применяют др. серологические типы.

Уменьшение частоты мигания вследствие инъекций препарата в круговую мышцу глаза может привести к стойкому повреждению эпителия и изъязвлению роговицы, особенно у пациентов с расстройствами n.faciales. Следует тщательно проверять чувствительность роговицы глаз ранее оперировавшихся пациентов избегать инъекций в область нижнего века для предотвращения его выворачивания и активного лечения любого дефекта эпителия. Для этого могут потребоваться защитные капли, смазки, мягкие контактные линзы, наложение повязки на глаз или др. меры.

Безопасность и эффективность препарата при лечении блефароспазма, гемифациального спазма и фокальных дистоний или спастической кривошеи у детей не определены.

В настоящее время имеются данные об эффективности у пациентов с миофасциальным синдромом, головной болью напряжения, контрактурой мимических мышц, тризмом, бруксизмом, гиперкинетическими морщинами лица, ахалазией кардии, спазмом сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря, локальным гипергидрозом.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Аминогликозиды, эритромицин, тетрациклин, линкомицин, полимиксин, а также ЛС, снижающие нервно-мышечную проводимость, усиливают действие.